Por Jame Moore, 2 de febrero de 2022
Ha sido evaluador experto para el Consejo Europeo de Investigación y la Organización Mundial de la Salud y actualmente es miembro de la Escuela Suiza de Salud Pública, la Sociedad Alemana de Psiquiatría Social y la Asociación Europea de Salud Pública.
En esta entrevista, hablamos del libro de Michael, recientemente publicado, titulado "Prescripción de antidepresivos basada en la evidencia, sobremedicalización, investigación defectuosa y conflictos de intereses". El libro aborda la prescripción excesiva de antidepresivos y examina de forma crítica las pruebas científicas actuales sobre la eficacia y seguridad de los fármacos.
La transcripción que figura a continuación ha sido editada para mejorar la longitud y la claridad. Escuche el audio de la entrevista aquí.
James Moore: Michael, bienvenido. Muchas gracias por acompañarme hoy en el podcast de Mad In America. Estamos aquí para hablar de tu trabajo y, en particular, de tu nuevo libro titulado "Evidence-biased Antidepressant Prescription, Overmedicalisation, Flawed Research, and Conflicts of Interest", que fue publicado por Springer en 2021.
En primer lugar, quiero agradecerle que lo haya escrito, ya que se trata de un área muy importante de la industria de la salud mental sobre la que escribir. Mi reflexión al leer el libro por primera vez fue que es exhaustivo, recoge una gran cantidad de cosas que creo que necesitaban ser reunidas en un solo lugar. No puedo imaginar que fuera una tarea fácil hacer toda esta investigación.
Comienza el libro escribiendo sobre cómo llegó hasta aquí, lo que me parece un buen punto de partida. ¿Puede hablarnos un poco de usted y de lo que le llevó a interesarse por el trabajo de investigación?
Dr. Michael Hengartner: Gracias por recibirme y darme una plataforma para hablar de mi libro, lo agradezco mucho.
Como escribo en el libro, trabajaba como investigador asociado en el Hospital Universitario Psiquiátrico de Zúrich. Hacíamos investigación epidemiológica ordinaria y una de mis principales tareas era el análisis de datos.
Así que me interesó mucho el proceso científico, la ambigüedad de los datos y también las decisiones, a veces arbitrarias, que se toman al analizar los datos y comunicar los resultados estadísticos. Eso fue siempre porque sentí que ese interés me hace mejor investigador. Y luego hubo esta crisis de replicación en la psicología, donde se encontró que los estudios importantes no se replicaban en evaluaciones y estudios independientes. Eso fue realmente interesante.
Así que empecé a mirar a la depresión y en el tratamiento de la depresión, yo estaba realmente interesado en todos estos sesgos que se registraron, como el filtrado de datos (también llamado P-hacking porque el valor P representa la significación estadística de los resultados). Fue entonces cuando descubrí todo este mundo de investigaciones realizadas en una de las áreas que más me interesaban, la epidemiología de la depresión, que también incluye el tratamiento y los resultados. Descubrí esos estudios en los que se mostraba claramente cómo se informaba de los resultados selectivos de los ensayos con antidepresivos y cómo los estudios con resultados negativos se quedaban en un cajón del archivo. Todas esas prácticas de investigación cuestionables o problemáticas realmente me afectaron.
Por eso profundicé un poco más en esta literatura y descubrí muchas cosas que me parecían terriblemente incorrectas. Empecé a hacer más investigación y también empecé a escribir sobre ello y una de las principales áreas donde esto estaba realmente documentado e investigado era en el ámbito de los antidepresivos. Así que por eso me centré un poco en los antidepresivos. No porque tuviera la intención de "Oh, tengo que mostrar al mundo que la fundamentación de la evidencia detrás de los antidepresivos es discutible", sino porque este era uno de los mejores temas de investigación, y ahí es donde lentamente y paso a paso me metí en esto. Y también se puede decir, donde me quedé atascado.
He hablado con otros investigadores y profesores universitarios que me han dicho que tenían una visión bastante generalizada de la industria de la salud mental antes de involucrarse en este tipo de investigación. Pensaban que "tenemos las cosas resueltas y tenemos buenos tratamientos y diagnósticos basados en la evidencia". Entonces, ¿era usted una persona que tenía esa creencia antes de empezar a escribir el libro? ¿Y le sorprendió lo que encontró?
Sí, yo también tenía esta visión mayoritaria, porque así es como nos enseñaron y lo que nos enseñaron. Y sobre todo en la clínica en la que trabajaba, este conocimiento nunca se puso en duda porque tenía que aprender de mi entorno. Así que en realidad nunca se planteó el problema de que quizás los medicamentos no funcionen tan bien como sugiere la literatura.
Así que para mí fue toda una sorpresa ver que la mitad de los ensayos no lograban siquiera encontrar un beneficio. Y luego descubrir que, si se mira la literatura, casi exclusivamente se ven ensayos positivos. Para mí, eso también fue bastante chocante porque sabía que este conocimiento era un poco olvidado. En mi opinión, la mayoría de la gente simplemente no era consciente de estas cuestiones.
Luego, durante las discusiones con colegas, descubrí que también era bastante chocante para ellos porque estaban convencidos de que los medicamentos hacen milagros, o quizás no milagros, pero son realmente esenciales. Y luego descubres estos estudios que demuestran que, en el mejor de los casos, el efecto es bastante pequeño y de valor cuestionable.
En la sección introductoria del libro compartes algunas experiencias personales y describes un momento en el que experimentaste lo que llamas tristeza generalizada y profunda. Me pregunto si no le importaría hablar un poco de eso y de lo que pensó en ese momento.
Fue una época muy difícil porque acababa de terminar la universidad, así que tenía 18 o 19 años. En Suiza, el servicio militar es obligatorio, así que tuve que ir allí. Nunca quise ser un soldado, que me gritaran de la mañana a la noche y que no durmiera. No soy en absoluto un militar. En el ejército, mi estado de ánimo fue empeorando y hubo mucho acoso porque expresé claramente también hacia mis oficiales que en realidad no soy un tipo pro-militar. Así que se puede decir que me odiaban.
También fue una época difícil porque tuve una ruptura poco antes de entrar en el ejército y ese es el momento en el que haces la transición de la adolescencia a la juventud, así que siempre es muy complicado. Te preguntas: ¿Quién soy? ¿Dónde estoy? ¿Cuál es mi futuro, y todo eso? Hoy diría, me estaba deprimiendo.
Parece que pensó que era algo coyuntural, ¿consideró que podría estar deprimido o no fue algo que se le ocurrió en ese momento?
Para mí, estaba claro que no me sentía ni me comportaba como de costumbre. Nunca había experimentado un periodo tan largo de infelicidad. Estaba bastante claro que me sentía deprimido, pero también estaba bastante claro que se debía a la situación en la que me encontraba y que era una consecuencia de estar en un lugar difícil en un momento difícil.
También fue lo que experimenté cerca del final de mi servicio militar. Así que, sabiendo que se acababa en dos o tres semanas, sentí inmediatamente un nuevo optimismo creciente y mi estado de ánimo mejoró entonces con bastante rapidez. Para mí, estaba claro que era una situación y que se debía a las circunstancias.
Gracias por compartir eso, me alegro de que no haya durado demasiado, y me alegro de que hayas encontrado una forma de salir de esa situación.
Así que si pasamos a ver algunas de las cosas que me interesaron al leer el libro. La primera parte del libro trata sobre el uso de antidepresivos en la práctica clínica. Hay un hilo conductor muy claro en el libro que la evidencia para el uso de antidepresivos en la depresión leve a moderada es realmente muy pobre. Hemos visto cierto reconocimiento de esto en el Reino Unido, en particular porque nuestro organismo de evaluación, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ha dejado de recomendar los antidepresivos como tratamiento de primera línea para la depresión leve a moderada.
A menudo oímos -en realidad en voz alta- que los antidepresivos funcionan mejor y tienen más utilidad en lo que se llama "episodios depresivos graves". Así que me preguntaba si eso era algo que estaba respaldado por las pruebas de los ensayos o el uso en el mundo real cuando usted lo examinó.
Esa es una de las mayores preguntas sin respuesta porque no hay pruebas inequívocas o concluyentes de que funcionen mejor porque la literatura científica es bastante variada. La mayoría de los análisis de datos de pacientes individuales a gran escala no encuentran que el efecto del tratamiento sea mayor en lo que llamamos depresión grave que en la depresión leve o moderada.
Unos pocos análisis lo hicieron, uno muy influyente fue el de Fournier y sus colegas publicado en el Journal of the American Medical Association en 2010, pero se basó en una muestra muy pequeña de 700 personas. Estudios mucho más amplios que utilizaron datos de pacientes individuales de varios miles de pacientes realmente no pudieron replicar que la eficacia aumente considerablemente en la depresión severa.
Así que yo diría, basándome en esta literatura, que hay poca o al menos muy insuficiente evidencia para la afirmación de que claramente funcionan mejor en la depresión severa. Sin embargo, la cuestión es más complicada porque, al fin y al cabo, ¿qué es una depresión grave? La distinción entre depresión leve, moderada o grave suele hacerse simplemente basándose en escalas de valoración, como la Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton, que en realidad da el mismo peso a todos los elementos. Así que si tienes una puntuación, digamos de 24, se te considera moderadamente-severo deprimido, si es menos de 16, es depresión leve.
Eso es muy problemático, porque, imaginemos que alguien informa sobre todo de problemas de sueño, problemas de apetito, problemas de concentración y la persona tiene una puntuación de 24. Otra persona tiene anhedonia severa, retraso psicomotor severo o ideación suicida, pero tiene la misma puntuación de 24 porque la persona no tiene problemas de sueño, ni cambios en el apetito, así que es la misma puntuación. Así que la gente diría que tienen la misma gravedad, lo que en realidad es bastante absurdo porque hay síntomas claros que son más indicativos de un episodio de trastorno grave, como la ideación y el comportamiento suicida y también el retraso psicomotor, que son claros indicadores de un episodio más grave.
Ese es el problema, si sólo categorizamos en leve, moderado o grave basándonos en estas puntuaciones, llegamos a resultados que realmente carecen de suficiente validez. Además, otro problema es toda la gente que se excluye definitivamente de los ensayos de eficacia. Los ensayos de fármacos suelen excluir a las personas con tendencias suicidas agudas, excluyen a las personas con síntomas psicóticos, excluyen a las personas que abusan de sustancias. También excluyen a las personas con trastornos mentales o físicos comórbidos y, por lo general, estas son las personas con episodios verdaderamente graves.
Así que lo que llamamos depresión severa en esos ensayos es discutible. No sabemos realmente cómo funcionan los fármacos en estas personas, digamos, más verdaderamente, o más genuinamente, gravemente deprimidas. Por eso digo que queda por responder si los fármacos realmente funcionan mejor en la depresión severa, pero basándonos en las pruebas disponibles, no podemos sacar conclusiones firmes.
La naturaleza subjetiva de las escalas de valoración es un gran problema, ¿no? Se puede ver por qué la psiquiatría académica ha pasado tanto tiempo buscando biomarcadores o medidas más tangibles de lo que puede ser o no un trastorno, pero no han hecho muchos progresos, ¿verdad? La misma herramienta de evaluación, como la escala de Hamilton, podría ser aplicada por tres psiquiatras diferentes y se podría obtener un diagnóstico o resultado diferente de cada una de esas tres personas.
Correcto, y diferentes puntuaciones. Pero también hay que tener en cuenta, no sé si se menciona en el libro, que es preferible incluir a personas en los ensayos con puntuaciones iniciales altas, porque si las personas tienen puntuaciones iniciales bajas es muy difícil encontrar el efecto del tratamiento, ya es bajo, así que no puede bajar más. El objetivo era tener ensayos más positivos e incluir a personas con puntuaciones iniciales altas, de modo que los centros de selección se vieran presionados para inflar a veces las puntuaciones. Digamos que si los criterios de inclusión eran una puntuación de al menos 24, y luego la aplicación de la Escala de Calificación de Hamilton daba una puntuación de 22, a veces se decía "vale, sólo hay que sumar uno o dos puntos, y entonces es 24 y podemos incluir al paciente".
Eso es lo que pasa con la regresión a la media, hagas lo que hagas, si vuelves a evaluar a estas personas después de dos o tres semanas, a veces ves una disminución realmente notable de los síntomas, que probablemente ni siquiera refleja su verdadera mejora porque las puntuaciones estaban infladas al inicio. Así que al final se verá una disminución que en realidad no refleja la verdadera mejoría de la enfermedad o el trastorno.
En el libro, usted habla de la transformación del concepto de depresión entre los años 70 y el 2000. Así, en los años 70, usted escribe que la depresión se caracterizaba como un "trastorno raro pero grave que casi siempre mejoraba con poca o ninguna intervención". Sin embargo, ahora, por supuesto, vemos que la depresión y la ansiedad tienen una alta prevalencia, que incluso se califica de crisis mundial. A veces, la gente se sorprende cuando se dice que puede no ser una enfermedad crónica o continua. Muchas personas mejoran sin ningún tratamiento o intervención realmente agresiva. Así que me preguntaba qué encontró al escribir sobre cómo concebimos la depresión ahora en comparación con los años 60 y 70.
Creo que es importante subrayar que no es sólo mi opinión o mi lectura de la literatura. Por eso cito cuidadosamente a los expertos en psicofarmacología, los considerados más importantes o más eminentes en este campo, que afirman claramente que, en la mayoría de los casos, es episódica. Haga lo que haga también sin tratamiento la mayoría de la gente mejorará. La gente podría decir 'Bueno, ese Hengartner tiene una lectura muy extraña de la literatura'. Así que esa era la opinión común hasta principios de los años 70. Y entonces las cosas empezaron a cambiar.
Creo que el motor más importante fue que el nuevo enfoque de la depresión era la necesidad de tener una nueva definición y un diagnóstico unificado de la depresión basado en los síntomas. Y también fue entonces cuando organizaciones como la Organización Mundial de la Salud empezaron a aplicar cuestionarios de síntomas a poblaciones más amplias.
Así, la depresión tenía unos "síntomas centrales" más claramente específicos, como el estado de ánimo realmente bajo, o la anhedonia, pero también muchos otros síntomas que son completamente inespecíficos. Por supuesto, las personas con depresión suelen tener esos otros síntomas, pero la mayoría de las personas que tienen esos síntomas no tienen depresión. Cosas como cambios en el apetito, dificultades para dormir, problemas de concentración, cansancio, etc. Estos son síntomas de estrés muy comunes y también pueden ser síntomas de otra patología física o debidos a un tratamiento médico.
Así que son muy inespecíficos y una vez que empezaron a aplicar esas escalas basadas en los síntomas, por supuesto, obtuvieron puntuaciones de síntomas a veces bastante altas. Pero si se observa qué síntomas son los más responsables de estas altas puntuaciones de depresión, se verá que son problemas de sueño, cambios de apetito, problemas de concentración, esos síntomas inespecíficos.
Y se trata de personas que probablemente estén más constantemente en un entorno o en una situación de gran carga de trabajo o de tensión laboral o de constantes problemas de relación, problemas matrimoniales. O incluso si tienen un recién nacido. Yo tengo tres niños pequeños y durante seis años no pude dormir. Así que durante meses y años, tuve problemas de sueño. Y por supuesto, como estaba siempre tan cansado, tenía problemas de concentración, y a veces también me faltaba el apetito porque si estás tan cansado normalmente no tienes mucha hambre.
Así que durante este período, en el que en realidad era uno de los hombres más felices del mundo porque tenía estos niños pequeños y eran tan hermosos, si se aplicara una escala de depresión, daría como resultado "Oh, tienes una depresión leve porque tienes problemas de sueño". Y así, este enfoque, que se hizo totalmente basado en los síntomas, aumentó enormemente la tasa de prevalencia de los diagnósticos de depresión.
Los cuestionarios de depresión empeoran la situación porque, al menos con los criterios de diagnóstico, se exige que estén presentes uno o dos de los síntomas principales. Pero en los cuestionarios de depresión, básicamente se puede indicar que no se tiene un estado de ánimo bajo, ni anhedonia, sino sólo problemas de sueño. El cuestionario ignora por completo esto, sólo te da una puntuación, que indica "Oh, tienes una depresión leve". Ese fue el gran avance hacia un enfoque basado en los síntomas.
También contó con un gran apoyo de la industria farmacéutica, que también publicitó a los médicos de cabecera que debían estar siempre atentos a la "depresión enmascarada", porque hay muchos pacientes que no presentan claramente un estado de ánimo bajo o anhedonia, sino cambios en el apetito o problemas de sueño. Así que eso es "depresión enmascarada", y por eso tenemos que evaluar esos síntomas, y el mensaje, expresado de forma sencilla, es que tan pronto como alguien tenga puntuaciones elevadas en estas escalas de depresión, probablemente se trate de una depresión, incluso si no se siente que la persona esté deprimida o tenga un estado de ánimo deprimido.
Así que este es un breve resumen, en el que se incluyen algunos de los desarrollos más importantes que realmente cambiaron toda la definición y también la percepción de la depresión durante esta época crucial.
Hay un tema en el libro sobre la intromisión de los fabricantes de productos farmacéuticos en el negocio de la salud mental. Ese periodo de los años setenta y hasta los noventa se caracterizó por una activa campaña para redefinir la depresión y la ansiedad y tratarlas agresivamente. Surgió la teoría del desequilibrio químico y la depresión empezó a verse como una enfermedad crónica muy incapacitante pero muy tratable para la que la gente podría tener que tomar medicamentos de por vida. Así que el concepto cambió porque se impulsó así hasta cierto punto, ¿no es así?
Sí, y fue impulsado por la industria farmacéutica, pero también hubo una verdadera preocupación entre los psiquiatras y las asociaciones psiquiátricas de que estábamos pasando por alto un problema terrible, porque si no buscamos esos síntomas, nos perdemos muchos casos de depresión. Durante los años 60 y 70 las tasas de prevalencia eran en su mayoría tan bajas que probablemente había personas con depresión que no eran detectadas y diagnosticadas correctamente. Pero la situación que tenemos ahora es completamente diferente. Ahora tenemos un sobrediagnóstico, es uno de los mayores problemas porque en cuanto te presentas a un médico de cabecera con todo tipo de síntomas inespecíficos, recibes el diagnóstico de depresión, a veces de forma prematura, y a veces también es realmente un diagnóstico falso-positivo.
Así que ahora tenemos estas campañas de concienciación que siguieron a finales de los 80, y que se dirigen específicamente al público y a los médicos de cabecera para decirles "oye, te has perdido muchos casos de depresión porque tienes que estar atento a los síntomas inespecíficos de la depresión, como la angustia, y debemos tratarlos porque si no tienen depresión crónica". Aunque no hay absolutamente ninguna evidencia de que si se trata a las personas con depresión leve tengan un mejor resultado.
De hecho, hay estudios que muestran claramente que, independientemente de si los médicos de cabecera detectan la depresión o no y de si la tratan o no, el resultado al cabo de un año es casi el mismo. Así que, en realidad, ni siquiera supone una diferencia el hecho de que detecten o no esos casos leves o subumbrales. Pero el mensaje era claro: hay que diagnosticar más, hay que tratar más, hay que recetar más medicamentos y, por supuesto, eso fue muy bien recibido por la industria farmacéutica. Pero no fue sólo la industria la que impulsó esta nueva narrativa, sino que también hubo un profundo temor dentro de la psiquiatría de no estar atendiendo a tanta gente.
Pasando a otro tema del libro que es el de los defectos en la investigación de los antidepresivos. Los trucos y el juego que se hace en la investigación son bastante reveladores, incluso la forma en que se autorizan los medicamentos. Usted escribe sobre la forma en que los fármacos son autorizados por los organismos reguladores, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y la Agencia Reguladora de Productos Médicos y Sanitarios del Reino Unido.
Supongo que tenía la idea de que antes de que se conceda la licencia de un medicamento, éste pasa por muchos años de ensayos con cientos de miles de participantes, y hay muchos ensayos positivos que muestran un claro beneficio. Así que es bastante sorprendente descubrir que en realidad sólo se requieren dos ensayos positivos para conceder la licencia de un nuevo fármaco, a veces ni siquiera dos, y que se seleccionan los ensayos más positivos y muchos no se seleccionan.
Así que me preguntaba si podríamos hablar un poco sobre sus puntos de vista y lo que su investigación le dice sobre la forma en que se autorizan los medicamentos y si deberíamos estar preocupados por ello.
Se trata de un tema muy importante porque, al principio, una de las respuestas más frecuentes que recibí cuando presenté artículos críticos sobre la cuestionable base de pruebas que respaldan la eficacia de los fármacos fue que toda la discusión era innecesaria porque los reguladores de medicamentos no habrían aprobado los fármacos si no funcionaran claramente y si los efectos no fueran práctica o clínicamente significativos.
Escuché este argumento incluso de profesores de psiquiatría muy conocidos y eso obviamente revela que esas personas aparentemente no están realmente al tanto de cómo las agencias farmacéuticas autorizan los medicamentos. Así que por eso disecciono y detallo meticulosamente en el libro cómo sucede. Y como has dicho, el estándar para la aprobación de medicamentos se pone muy bajo. En pocas palabras, si puedes superar una píldora de placebo en uno o normalmente dos ensayos, obtienes la licencia, independientemente de que la mayoría de los ensayos hayan sido realmente negativos. Y si en los ensayos seleccionados había una diferencia marginalmente pequeña entre el placebo y el fármaco, pero era estadísticamente significativa, era suficiente para obtener la licencia.
Cito mucho a la FDA de Estados Unidos, que se considera la agencia reguladora de medicamentos más importante, que dejó claro que sólo se fijan en si hay pruebas estadísticas de un efecto y no en si este efecto tiene alguna relevancia práctica. Así que dejaron claro que si este efecto es estadísticamente significativo, no importa lo pequeño que sea, sólo uno o dos puntos en la escala de Hamilton, lo consideran como evidencia de que el fármaco ha demostrado su eficacia porque fue estadísticamente mejor que un placebo. Si se observa realmente la magnitud de esta diferencia, se descubrirá que se trata de una diferencia muy pequeña, pero que fue suficiente para autorizar el fármaco.
Hemos hablado antes de la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton, que creo que tiene 30 puntos en total, ¿es correcto?
Hay varias versiones, tienes la Hamilton de 17 ítems, la de 19 ítems, la de 21 ítems, pero la medida más ampliamente aplicada es la versión de Hamilton de 17 ítems de la que puedes puntuar de 0 a 52 puntos.
Y, sin embargo, la diferencia entre el fármaco y el placebo en los ensayos positivos seleccionados suele ser de unos dos puntos.
Sí, o incluso menos. En los análisis más recientes es más bien de 1,7 o 1,8 en una escala de 0 a 52.
Como consumidor de productos sanitarios, cuando uno lee que este medicamento es eficaz, se imagina que esa eficacia es grande o muy significativa. Pero cuando se profundiza en los detalles, como los que aparecen en su libro, y se descubre que las diferencias entre el fármaco y el placebo son tan pequeñas, incluso teniendo en cuenta que las cartas ya han sido puestas a favor del fármaco del ensayo por muchas otras formas de comunicar los datos, creo que es bastante asombroso.
Siempre hay que tener en cuenta que esta diferencia es probable que se infle debido a las suposiciones que el modelo ha hecho, tales como la forma de tratar los datos que faltan. En realidad, hay pruebas bastante claras de que los enfoques estadísticos para el análisis de datos, como la última observación llevada a cabo, donde si un participante abandona su última calificación se muestra como el resultado general del ensayo o la puntuación final, conduce a una inflación de las diferencias. La FDA ha llevado a cabo su propio análisis, y muestra que esto infla la tasa de falsos positivos. Casi todos los fármacos fueron aprobados sobre la base de esta intención de tratar utilizando el método de la última observación realizada. No quiero entrar en detalles porque es un poco estadístico, pero se explica en el libro.
En esencia, lo que la gente debe saber es que ni siquiera podemos estar seguros de que el verdadero efecto sea realmente de dos puntos. Quizás sea incluso menor que eso, debido a los sesgos que sabemos que existen y que tienden a sobreestimar las diferencias entre el fármaco y el placebo.
También hay otros factores como el uso de un análisis por protocolo en lugar de un análisis por intención de tratar, y a veces también se excluyeron ciertos centros porque los datos no parecían lo suficientemente buenos en esos centros. Así que se restringe la población del estudio a aquellos en los que parece haber un mayor efecto, y no se informan los resultados de todos los participantes del ensayo. Así que realmente hay sesgos sistemáticos que sugieren que quizás esta pequeña diferencia es a menudo una sobreestimación.
En el libro explica con mucha claridad cómo estos problemas de la investigación se acumulan y se convierten en aditivos y hay una presunción de aprobación de los medicamentos por parte del regulador. Así que ha hablado de algunos de los problemas: publicación selectiva, ensayos de corta duración, cambio de métodos estadísticos a mitad de un ensayo, muestreo inadecuado, escritura fantasma, etc.
Teniendo en cuenta todo esto, me pregunto cuál es, en su opinión, el mayor factor de distorsión de la base de pruebas que apoya el uso de antidepresivos.
En mi opinión, el factor más importante es la información selectiva, que también incluye el sesgo de publicación. Así que sabemos con certeza que sólo la mitad de los ensayos son positivos, pero en la literatura publicada esta tasa se acerca al 100%.
Si sólo se mira la literatura, se tiene la impresión de que, en la mayoría de los ensayos, se demostró la eficacia, cuando en realidad no es así, sólo en alrededor de la mitad de los ensayos, lo que en realidad ya es bastante preocupante si el medicamento sólo funciona en uno de cada dos ensayos.
Pero la información selectiva también incluye informar selectivamente sólo de los resultados que fueron favorables. Incluso si el resultado primario es la escala de depresión de Hamilton, se puede utilizar esa escala de formas muy diferentes. Se puede dicotomizar, se pueden hacer categorizaciones arbitrarias entre las personas que han mejorado o no han mejorado, se pueden utilizar diferentes enfoques de modelado estadístico para observar las puntuaciones de los puntos finales o los cambios desde la línea de base.
También se puede utilizar una combinación de criterios, de modo que, por ejemplo, las personas que tienen una puntuación de depresión más baja según otro método de evaluación se consideran participantes. Puedes combinar tantos métodos diferentes que con una sola escala tienes un montón de resultados diferentes que puedes definir.
Eso es lo que ocurrió en el infame Estudio 329, el ensayo sobre la paroxetina. Se trataba de informar de nuevas escalas que finalmente no se declararon como resultados primarios. Así que hay muchas cosas que entran en la rúbrica de informes selectivos. Al final, si tienes dos o tres escalas de depresión diferentes y luego tienes algunas escalas globales de mejora, como la impresión clínica global, a veces tienes una escala de funcionamiento global, podrías tener una escala de calidad de vida. Así que si se tienen tantas escalas diferentes, se puede definir el resultado de muchas maneras diferentes. Así que, al final, puedes tener 40 o 50 formas diferentes de definir el resultado.
Incluso si el ensayo fue negativo en el resultado primario preespecificado, se puede empezar a indagar en los datos, y se puede empezar a transformar y cambiar todo. Inevitablemente, se llegará a alguna definición de resultado en la que se pueda demostrar un efecto estadísticamente significativo. Pero eso es sólo un cambio post-hoc, que en su mayor parte es sólo aleatoriedad para que captures resultados falsos positivos, eso ocurre mucho.
Así que además de publicar selectivamente los ensayos, los que se publican también se informan selectivamente. No todos, pero hay muchos informes selectivos.
Creo que todo esto pone de manifiesto lo difícil que es para la gente hacer una evaluación informada sobre si el tratamiento antidepresivo es adecuado para ellos y si el medicamento es lo suficientemente eficaz como para realmente marcar la diferencia. Parece que la persona tiene que probar y equivocarse, en lugar de poder contar con una base de pruebas consistente y fiable que respalde la decisión de tomarlos o no.
Es cierto. Y luego está la otra cuestión de la que hablábamos al principio de que incluso si pudiéramos decir que tenemos un efecto claro y sólido, todavía no tienes ninguna garantía de que realmente mejorarás o te beneficiarás de este efecto.
Hay muchas encuestas de usuarios en las que se deja claro que, para algunos, este efecto fue útil a corto plazo, pero que luego, con el tiempo, se convirtió en una carga o en un efecto adverso. Y para algunos, desde el principio, fue un efecto adverso desagradable. Así que incluso si tuviéramos pruebas claras y sólidas y fiables de que este medicamento realmente marca la diferencia, a nivel de usuario individual, no podemos estar seguros de que realmente se beneficie de este efecto.
Me pregunto si podríamos pasar a las últimas secciones del libro, que hablan de las soluciones para la reforma y también recogen parte de tu experiencia de haber escrito críticamente sobre estos temas.
Compartes lo difícil que es dar mensajes que contradigan esta narrativa dominante y escribes que "hubo momentos en los que me sentí agotado y cabizbajo, desmoralizado por los insultos en las redes sociales y los irritantes ataques ad hominem de los críticos anónimos".
Para alguien que se adentra en este mundo no es un académico, para mí, parece haber una presión real para proteger la reputación de los antidepresivos como medicamentos seguros y eficaces por parte de los principales líderes de opinión, las voces principales de la psiquiatría. Me pregunto si usted también ha sentido eso y me pregunto cómo ha sido escribir un libro desde una perspectiva crítica como ésta, porque sé que será bien recibido por muchos, pero también sé que será un reto.
Sí, por eso dudé durante mucho tiempo porque, como describo en el libro al principio, era muy ingenuo y pensaba: "vale, esto es un análisis científico interesante de la base de pruebas". Pero muy pronto me di cuenta de que se trata de algo más que la ciencia detrás de la eficacia.
Hay muchos intereses aquí que a veces provocan respuestas muy airadas. Como profesional, siempre hay que tener en cuenta cómo se formaron estas personas. No conocen esos estudios, más de 1.000 estudios a los que hago referencia en mi libro, porque cuando hablé en clínicas u hospitales, el público es en su mayoría muy receptivo. Y he tenido grandes discusiones después de las presentaciones en las que los psiquiatras y otros médicos se acercaban a mí para decir, 'oh wow, eso es realmente nuevo para mí. No conocía todos esos estudios sobre la publicación selectiva" y también estaban bastante sorprendidos.
Así que no creo que la mayoría de los médicos sólo traten de defender algo que la industria farmacéutica quiere, sino que están realmente convencidos de que los medicamentos funcionan. Lo que dificulta aún más las cosas es que observan una mejora en su práctica diaria, pero como prescriben fármacos a la mayoría de las personas que atienden, no pueden juzgar realmente si se trata de un efecto del fármaco o si se habría producido incluso sin él.
Han sido entrenados para ver la mejora. A menudo asisten a programas de formación médica continua que a menudo están patrocinados o apoyados por la industria farmacéutica con un líder de opinión clave que da mensajes de marketing. Y de repente, aparecen algunas personas extrañas que desafían esta visión del mundo, este sistema de creencias. Por eso me llamaron creyente de la tierra plana y ese fue uno de los ataques ad hominem más agradables. Para ellos es completamente absurdo, es tan claro, hay tanta evidencia. Fuimos entrenados en la escuela de medicina que esto funciona y luego tenemos esas presentaciones y tenemos esos eventos educativos y lo vemos. Entonces, de repente, alguien viene y dice que el efecto del tratamiento es a veces bastante incierto y no pueden creerlo. Creo que, en realidad, la mayoría de la gente simplemente no es consciente de estas cuestiones. Y para ellos, es simplemente inimaginable que pueda ser muy diferente a lo que fueron entrenados y enseñados y a lo que observaron.
Creo que la cuestión principal es saber que la valoración crítica de los datos científicos no es algo crucial en las facultades de medicina. La mayoría de los médicos están mal formados en el análisis de datos y la estadística, por lo que la mayoría no lo entiende realmente y para ellos es "oh, era un efecto estadísticamente significativo, así que fin de la discusión". No ven que los métodos son mucho más complicados que eso.
No quiero denigrar los conocimientos científicos de los médicos, pero la mayor parte de su formación se centra en la práctica y no en la ciencia. Así que confían en lo que les dicen sus supervisores o las personas que presentan las conferencias o los eventos de educación médica y las visitas de los representantes de ventas farmacéuticas, que en su mayoría transmiten mensajes de marketing.
Al pensar en la reforma y en el futuro, me preguntaba cuál era, en su opinión, el mayor cambio que podríamos introducir en todo este ámbito para intentar garantizar que se ayude a más personas y que menos personas se vean expuestas a posibles daños. ¿Qué podríamos hacer de forma diferente?
Creo que lo primero y más importante es cambiar la forma en que definimos y diagnosticamos la depresión. Por eso sugiero que hagamos una definición más conservadora para excluir más reacciones emocionales normales a acontecimientos vitales estresantes. Necesitamos una definición más estricta que ponga el listón un poco más alto porque ahora el diagnóstico es demasiado inclusivo. Sólo dos semanas sintiéndose deprimido por cualquier motivo se considera un episodio depresivo mayor. Una de las cosas más ridículas es que se puede tener una depresión mayor o leve, lo cual es contradictorio, así que necesitamos una definición diferente.
Además, creo que uno de los factores más importantes es que todo el enfoque de autorización de medicamentos debe ser más estricto. No basta con superar a una píldora de placebo en uno o dos ensayos. Creo que un nuevo medicamento debe demostrar claramente que es mejor que los medicamentos establecidos y más baratos que ya están en el mercado desde hace años. Un nuevo fármaco debe demostrar que supera a un tratamiento establecido, no a una píldora de azúcar, ya que, de lo contrario, no tiene ningún valor añadido cuando viene con un perfil de efectos adversos similar.
También que se pueden realizar todos los ensayos que se quieran, sólo hay que demostrar que dos fueron positivos. Es un enfoque muy extraño. Como tirador de penaltis en el fútbol, si acierto a la portería sólo una de cada diez veces o una de cada ocho, eso no hace que sea un buen tirador de penaltis. Si de diez tiros dos fueron exitosos, si sólo acierto el 20% es una tasa muy pobre. Así que creo que la mayoría de los ensayos deben ser claramente positivos. Luego, por supuesto, hay que mejorar el prerregistro de los ensayos y respetar claramente los protocolos de los estudios para minimizar todo el efecto de los informes selectivos.
Lo que necesitamos claramente es una separación bastante estricta entre los intereses de la industria y la práctica médica, por lo que la financiación por parte de la industria de la formación médica continua y el apoyo financiero a los jefes de departamento y a departamentos médicos completos que obtienen la mayor parte de sus ingresos del dinero farmacéutico. Necesitamos una separación más clara porque, de lo contrario, si sabes quién paga tu trabajo y quién paga tu investigación, eres responsable ante esa persona. Tienes que cumplir porque la persona que paga espera algo a cambio, así que los científicos, aunque sea inconscientemente, tratarán de presentar resultados que satisfagan a los que pagan.
En realidad, tenemos que acabar con el enorme enredo entre la práctica clínica y los intereses financieros de la industria farmacéutica.
Hace poco compartiste en las redes sociales que, además de ser investigador, estás empezando a formarte como terapeuta psicológico. Es una noticia muy bienvenida, Michael. ¿Puede hablarnos un poco de su decisión de convertirse en clínico además de investigador?
Tuve diferentes razones. Para mí, se trata del desarrollo y de tener una nueva perspectiva. Hacer algo más que investigar, que a veces puede ser gratificante, pero la mayoría de las veces puede ser un proceso muy frustrante y difícil.
Al hacer toda esta investigación, siempre me preguntaba, ¿hay quizás otra manera de hacer más? También hacer algo más que sentarse frente a un ordenador para escribir artículos, analizar datos, buscar en la literatura, lo cual es muy interesante pero a veces, dependiendo de las reacciones que provoque tu investigación, también puede ser bastante desafiante.
Así que decidí que también quería dedicarme a la práctica clínica para tratar de ayudar directamente a la gente, porque la ciencia puede ser indirecta y si realmente hay una transferencia de la ciencia a la práctica es una gran incógnita. Si mi investigación realmente cambia algo, quién sabe, si lo hace, quizás sea sólo un poquito. Así que para hacer más, también necesito trabajar en la práctica y tratar de ayudar directamente a la gente con lo que puedo ofrecer. Así que eso sería la psicoterapia, ya que no soy médico.
Michael, gracias. Ha sido un placer hablar hoy. Tu libro es muy legible. Es convincente, exhaustivo y en las 84 páginas de referencias queda bastante claro el esfuerzo de investigación que se ha realizado para elaborar esta imagen de un sistema bastante desastroso en el que confían muchísimas personas para salir de situaciones muy difíciles.
Espero que su libro abra esa conversación crítica a mucha más gente y nos permita interactuar entre nosotros con un poco más de civismo sobre cómo mejorar, porque la mejora es absolutamente necesaria. Le agradezco mucho que se haya unido a mí hoy y también sus esfuerzos por escribir el libro.
Hengartner: Muchas gracias, James. Ha sido un gran placer para mí hablar con usted.
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James Moore
http://www.letstalkwithdrawal.com
James tiene experiencia personal con la abstinencia de fármacos psiquiátricos y es un gran defensor de una mayor concienciación sobre la necesidad de reducir la dosis de forma segura. Presenta y produce los podcasts Let's Talk Withdrawal y Mad in America.
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