Por Grabiele Buracchi, 29 de mayo de 2023
Este trastorno es un diagnóstico reconocido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y, por tanto, figura en el DSM-5, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Actualmente afecta a entre el 5 y el 15% de los niños [1] según estudios realizados en Estados Unidos, mientras que [se estima que entre el 3 y el 7% de los niños en España sufre un TDAH, lo cual equivale a uno o dos niños por aula. No obstante, las cifras varían de una región a otra. Por ejemplo, se estima que en Sevilla la prevalencia es de un 4 a un 6% mientras que en Valencia las cifras ascienden hasta un 8% y en Canarias son de un 4.9%. En realidad, no se trata de que haya más o menos niños con TDAH sino de factores como el acceso al sistema de salud, los criterios diagnósticos que se apliquen y las pautas culturales de los padres]. No obstante, se trata de porcentajes respetables.
No obstante, debemos señalar que, aunque este trastorno se considera un trastorno infantil con su inicio siempre en la infancia, ciertos síntomas persisten en la vida adulta de forma destacada en aproximadamente la mitad de los casos.
Diversos tipos de trastorno
El TDAH se ha clasificado en tres tipos [3], a saber:
PRESENTACIÓN PREDOMINANTEMENTE DE FALTA DE ATENCIÓN
Como su nombre indica, las personas con este tipo de TDAH tienen dificultades extremas para concentrarse, terminar tareas y seguir instrucciones. Los expertos también creen que muchos niños con el tipo de falta de atención de TDAH pueden no recibir un diagnóstico correcto porque no tienden a interrumpir la clase [4]. El estudio mencionado sugiere que esto es más frecuente entre las niñas con TDAH
PRESENTACIÓN PREDOMINANTEMENTE HIPERACTIVA/IMPULSIVA.
Las personas con este tipo de TDAH muestran principalmente un comportamiento hiperactivo e impulsivo. Esto puede incluir inquietud, interrumpir a la gente mientras habla, no saber esperar su turno.
Aunque la falta de atención es menos prominente en este tipo de TDAH, las personas con un TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo pueden seguir teniendo dificultades para concentrarse en las tareas.
PRESENTACIÓN COMBINADA.
Es el tipo más común de TDAH. Las personas con el tipo combinado de TDAH presentan síntomas tanto de falta de atención como de hiperactividad. Entre ellos, incapacidad para prestar atención, tendencia a la impulsividad y niveles de actividad y energía superiores a la media. El tipo de TDAH puede cambiar con el tiempo, por lo que el tratamiento también puede cambiar.
Como puede deducirse de los tres tipos, los síntomas más frecuentes son:
dificultad de concentración y para concentrarse en las tareas
olvido de tareas
facilidad para distraerse
dificultad para permanecer quieto
interrumpir a la gente mientras habla
Obviamente, algunos síntomas son más específicos de los distintos tipos de TDAH, como la hiperactividad, la impulsividad o la dificultad para concentrarse.
En concreto, una persona con hiperactividad e impulsividad puede:
tener dificultades para permanecer quieto o sentado, por ejemplo, en clase
tener dificultades para jugar o realizar tareas en silencio
hablar en exceso
tener dificultades para esperar su turno
interrumpir a los demás mientras hablan, juegan o realizan una tarea
Los que no pueden concentrarse bien pueden:
cometer errores frecuentes o pasar por alto detalles al estudiar o trabajar
tienen dificultades para mantener la concentración cuando escuchan, leen o hablan
tienen dificultades para organizar sus actividades cotidianas
perder objetos con frecuencia
se distraen fácilmente con las pequeñas cosas que ocurren a su alrededor
Cuáles son las causas oficiales
No cabe duda de que existen muchas causas para este trastorno. La consulta de estudios así lo admite generalmente.
Un trabajo [5] nos dice que:
La etiología de este trastorno es variada, incluyendo factores ambientales y la presencia de variantes en determinados genes. Sin embargo, existe una gran diversidad entre los pacientes en cuanto a la presencia de estos factores asociados al TDAH. Además, existen variaciones en los correlatos neurofisiológicos comunicados del TDAH. El TDAH suele tratarse farmacológicamente, produciendo una mejoría de los síntomas, aunque hay pacientes refractarios a los principales tratamientos farmacológicos o con efectos secundarios a estos fármacos, lo que pone de manifiesto la importancia de desarrollar otras opciones de tratamiento.
Otro estudio [6] nos dice que:
Los niños nacidos prematuramente y/o con bajo peso tienen un alto riesgo de desarrollar TDAH. También se ha demostrado que el tabaquismo materno, el consumo de alcohol y los trastornos psicológicos durante el embarazo desempeñan un papel. Algunas situaciones sociales y económicas particulares han aumentado el riesgo de aparición en los niños que las han padecido.
Los aparatos electrónicos son un factor de distracción para los niños y se ha comprobado que exacerban los síntomas. Y lo que es más importante, las decisiones de los padres pueden ser decisivas para un niño con este trastorno. Una solución que suele proponerse para síntomas de esta naturaleza es la medicación. Sin embargo, se han encontrado muchos defectos y riesgos en los psicoestimulantes utilizados para el trastorno. Antes de recurrir a la medicación, se proponen tratamientos alternativos, dos de los cuales son muy eficaces: el entrenamiento cerebral y la meditación.
Sin embargo, otro estudio [7] sobre las causas apunta a la genética y a los estados:
El niño hereda de sus padres los genes del TDAH. Los científicos han identificado unos 25-45 genes relacionados con los síntomas del TDAH basándose en exploraciones de todo el genoma. Así pues, el trastorno es poligénico, lo que significa que múltiples genes contribuyen al trastorno, cada uno de los cuales aporta probablemente un pequeño riesgo, pero una combinación de ellos crea un riesgo creciente de padecer el trastorno.
Aunque hablar de una pluralidad de causas es ciertamente correcto, lo sorprendente es el hecho de que algunas causas absolutamente triviales y bien demostradas nunca sean tenidas en cuenta o siquiera conocidas por quienes deberían ocuparse profesionalmente de este trastorno que trastorna la vida no sólo de niños y adultos, sino también de sus familias.
Pero veamos qué terapias están de moda.
Tratamiento oficial del TDAH
Los tratamientos utilizados para este trastorno incluyen terapias conductuales, medicación o ambas. Los tipos de terapia incluyen psicoterapia, terapia de conversación y terapia conductual para aprender a controlar y gestionar el comportamiento.
Se supone que los medicamentos para el TDAH influyen en las sustancias químicas del cerebro para controlar los impulsos y las acciones. Son, por tanto, psicofármacos que se administran a los niños.
Los dos tipos principales de fármacos utilizados pueden tener efectos estimulantes y no estimulantes. Los que estimulan el sistema nervioso central (SNC) son los más recetados y aumentan sustancias químicas cerebrales como la dopamina y la norepinefrina.
Probablemente los más famosos sean el metilfenidato (Ritalin) y otros estimulantes basados en las anfetaminas. Si se producen efectos secundarios desagradables, se recurre a fármacos no estimulantes, algunos de los cuales actúan aumentando los niveles de norepinefrina en el cerebro, como la atomoxetina y algunos antidepresivos como el bupropión.
Se trata en cualquier caso de fármacos con fuertes efectos adversos.
Sólo cito un artículo [8] sobre los efectos adversos del Ritalin que informa de cuatro de los efectos secundarios más comúnmente notificados de la dextroanfetamina (Dexedrine®) y el metilfenidato (Ritalin®), a saber, anorexia, insomnio, dolores de estómago y pérdida de peso, con especial atención a la supresión del crecimiento que acompaña a la pérdida de peso.
Cabe señalar que se estima que uno de cada cinco niños en Estados Unidos está siendo tratado con este fármaco.
La DEA (Drug Enforcement Administration) clasifica el metilfenidato (Ritalin) como una sustancia controlada de Clase II con... "un alto potencial de abuso que puede conducir a una dependencia psicológica o física grave" [9].
En cuanto a la atomoxetina, un estudio [10] informa de que el tratamiento con este fármaco se asoció a aumentos pequeños pero estadísticamente significativos de la presión arterial sistólica media en adultos y de la presión arterial diastólica en niños y adolescentes. La frecuencia cardiaca media aumentó en todos los grupos de tratamiento con atomoxetina. Los aumentos de la presión arterial y del pulso tendieron a producirse al inicio del tratamiento, estabilizándose y volviendo al valor basal tras la interrupción del fármaco.
Por último, la bupopriona es un antidepresivo que es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y tiene, entre otros efectos secundarios, disfunción sexual, aumento de peso y distanciamiento emocional, como nos cuenta un estudio [11].
Por supuesto, todos los fármacos tienen efectos secundarios, pero sus efectos positivos en el tratamiento de una enfermedad deberían superar claramente a los negativos, al menos en teoría.
¿Dónde está el problema?
Entonces, ¿dónde está el problema?
Podemos decir que el problema está en el origen de la propia enfermedad, y esto en varios sentidos.
El psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, nacido en 1922 y conocido universalmente como el "padre científico del TDAH", falleció en 2009 [12]. A la edad de 87 años, siete meses antes de su muerte, en su última entrevista con el semanario alemán "Der Spiegel", que lo recogió en un artículo el 2 de febrero de 2012, dijo:
"El TDAH es un excelente ejemplo de enfermedad ficticia".
No quiero hablar aquí de las violentas reacciones de las webs autodenominadas antifraude a estas declaraciones de Eisenberg, ni de las relaciones entre él y los demás responsables del citado DSM con las farmacéuticas. Hay otros que lo han hecho mejor que yo [13].
Lo que sí considero indispensable que se conozca es la gran cantidad de estudios, ciertamente no financiados por empresas farmacéuticas, que ilustran múltiples factores, llamémoslos ambientales, que ciertamente causan el TDAH.
TDAH y factores alimentarios
Empiezo citando un artículo mío, una revisión de estudios, que se publicó en:
Biologi Italiani (Órgano oficial de la Orden Nacional de Biólogos) nº 2 - febrero de 2005 annoXXXV [14].
Resumiendo sólo los principales argumentos de mi artículo, recuerdo la correlación encontrada entre colorantes, conservantes y aditivos alimentarios en general y el TDAH. Esta conexión ya fue encontrada por Feingold en 1975 [15] que desarrolló una verdadera dieta con buenos resultados aunque no fácil de seguir. Curiosamente, tras un periodo inicial, los estudios sobre este tema se diluyeron durante mucho tiempo, volviendo a empezar en épocas más recientes y confirmando lo que Feingold había descubierto.
Sólo citaré un estudio [16] de 2010 que afirma:
No se ha establecido que los colorantes alimentarios artificiales (AFC) sean la causa principal del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), pero la evidencia acumulada sugiere que un subgrupo muestra una mejora significativa de los síntomas cuando consume una dieta libre de AFC y reacciona con síntomas similares a los del TDAH ante la provocación con AFC. De los niños con sospecha de sensibilidad, entre el 65% y el 89% reaccionaron a la provocación con al menos 100 mg de AFC. Los estudios sobre la dieta oligoantigénica han sugerido que algunos niños, además de ser sensibles a los AFC, también son sensibles a los alimentos comunes no salicilados (leche, chocolate, soja, huevos, trigo, maíz, legumbres), así como a las uvas, los tomates y la naranja que contienen salicilato. Los estudios han revelado que la "cosensibilidad" es más la regla que la excepción. Recientemente, 2 importantes estudios han demostrado la sensibilidad conductual al AFC y al benzoato en niños con y sin TDAH. Una dieta de eliminación de prueba es apropiada para niños que no han respondido satisfactoriamente al tratamiento convencional o cuyos padres desean seguir una investigación dietética.
A continuación hago referencia a estudios confirmatorios similares [17],[18],[19],[20],[21].
Así pues, sin generalizar, hay una fracción de niños que podrían curarse simplemente eliminando ciertas sustancias artificiales -perjudiciales para todos de todos modos- y ciertos alimentos.
Otra sustancia, también nociva para todos, que se ha identificado es el azúcar blanco, cuyo consumo ha aumentado espectacularmente desde la posguerra.
En un estudio de 1986, Langseth y Dowd (citado en Prinz y Riddle 1986) [22], administraron una prueba de tolerancia a la glucosa (5h) a 261 niños hiperactivos (7-9 años). El 74% de los niños mostraron curvas de tolerancia a la glucosa anormales; la mitad de estas curvas anormales eran bajas y aplanadas, similares a las de los individuos hipoglucémicos. Según los autores, la hipoglucemia se asocia a un aumento de la producción de adrenalina, que a su vez puede dar lugar a una estimulación del sistema nervioso o "reacción inquieta".
Un estudio más reciente de 2015 [23] especula incluso con la posibilidad de que los efectos crónicos de la ingesta excesiva de azúcar provoquen alteraciones en la señalización mesolímbica de la dopamina, lo que podría contribuir a los síntomas asociados al TDAH.
Solo mencionaré un último estudio [24], entre muchos otros, que constata que:
Se observó una relación dosis-respuesta entre el consumo de SSB* y el TDAH
* SSB = bebidas azucaradas.
Por otra parte, esto no debería sorprendernos, ya que se ha demostrado ampliamente en estudios con animales que el azúcar es más adictivo que la cocaína [25].
Deficiencias
Por supuesto, no es sólo la presencia de determinadas sustancias en la dieta lo que crea enfermedades, sino también la carencia de ciertos nutrientes, en primer lugar el ácido graso esencial Omega-3.
Según algunos investigadores, la mayoría de las dietas del Occidente moderno no aportan una cantidad adecuada de Omega-3.
En particular, Donald Rudin y Clara Felix [26] postulan la existencia de un síndrome de "enfermedad de modernización" atribuible a la carencia del ácido graso en cuestión.
Así pues, ambos autores afirman que el TDAH forma parte de este síndrome y afirman que: "...los niños con TDAH tienden a tener más alergias, eczemas, asma, dolores de cabeza, infecciones de oído y dermatitis que sus compañeros normales".
La relación entre la deficiencia de Omega-3 y el TDAH está confirmada por estudios en los que, en niños hiperactivos, los niveles sanguíneos de ácido docosahexaenoico (DHA), un ácido graso Omega-3 esencial para la visión normal y la función de la corteza cerebral [27], eran significativamente más bajos que en sus compañeros no hiperactivos.
En un estudio [28], las dietas de 20 chicos con TDAH de moderado a grave (de 12 a 15 años) se complementaron con cápsulas de aceite de pescado Omega-3 que contenían Ácido Eisosapentaenoico (EPA), Ácido Docosahexaenoico (DHA), Ácido Gammalinoleico (GLA) y Vitamina E, con un total de seis cápsulas diarias (equivalentes a 500 mg de EPA).
Tras tres meses de tratamiento, el déficit de atención disminuyó en un 77% y la impulsividad en un 60%.
Los mecanismos subyacentes a los efectos del suplemento dietético serían, según los autores, específicos de cada componente biológico del aceite Omega.
También es sumamente interesante un estudio italiano [29] en el que los investigadores señalan que la única terapia eficaz conocida hasta la fecha es la farmacológica con psicofármacos que deben administrarse durante toda la vida. Los investigadores encontraron una deficiencia de ácidos grasos omega-3 en la mayoría de estos sujetos.
En el estudio, se administró un suplemento de omega-3 y la relación AA/EPA, que antes era muy elevada, se redujo a valores normales y casi todos los niños presentaron una mejoría clínica duradera (cuantificable en torno al 25%) en términos de reducción de la hiperactividad y aumento de la atención.
Una reciente e interesante revisión [30] de 2021 nos dice que:
Los estudios han demostrado que existe una correlación positiva entre la gravedad de la deficiencia de AGE y los síntomas del TDAH y una asociación negativa entre los niveles de AGPI en sangre y los síntomas del TDAH. Además, los estudios clínicos han demostrado un efecto prometedor de los AGPI n-3 en el tratamiento de los síntomas clínicos y cognitivos en niños con TDAH. Por otra parte, con las propiedades relativamente más seguras y tolerables de los PUFA n-3 en comparación con la farmacoterapia estándar, los PUFA n-3 pueden ser una opción terapéutica potencial para los niños con TDAH. Cabe destacar que se ha sugerido que la asociación entre la deficiencia de AGPI n-3 y el TDAH implica varios sistemas biológicos, como la inflamación, la desregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA) y del sistema nervioso autónomo (SNA), y un desequilibrio de la microbiota intestinal (GBA). Por lo tanto, los biomarcadores de estos sistemas biológicos pueden servir como posibles predictores de la respuesta al tratamiento con AGPI n-3 en niños con TDAH.
Estos ácidos grasos se encuentran habitualmente en el pescado azul, el salmón, los frutos secos y otras frutas desecadas. Son alimentos absolutamente normales y, en cualquier caso, la suplementación también es absolutamente segura y barata.
A continuación menciono la deficiencia de L-Carnitina, un derivado aminoácido sintetizado en el cuerpo humano a partir de dos aminoácidos - Lisina y Metionina - en presencia de Niacina, Vitamina B6, Vitamina C y Hierro.
Esta carencia ha sido objeto de menos estudios que los dedicados a los Omega-3, pero no por ello dejan de ser estudios significativos. Sólo mencionaré un estudio [31] que demostró que la carnitina tenía un efecto beneficioso sobre el comportamiento hiperactivo-impulsivo en niños con TDAH sin ningún efecto secundario.
Otro estudio experimental [32] concluyó que el tratamiento con carnitina reducía significativamente los problemas de atención y el comportamiento agresivo en niños con TDAH.
Sin pretender afirmar que la relación entre el TDAH y las sustancias presentes en los alimentos sea completa, se plantean dos preguntas.
¿Cuántos padres con hijos con este trastorno son conscientes de ello?
Antes de iniciar una terapia con psicofármacos, ¿no sería mejor modificar la dieta de los afectados eliminando las sustancias nocivas y añadiendo las útiles?
Me surge la duda de si soy ingenuo.
El peor veneno
Pero aunque lo que hemos visto hasta ahora es sin duda importante, hay factores aún peores.
Ciertamente, según los estudios existentes, el peor veneno que causa el TDAH es la televisión y, en tiempos más recientes, los videojuegos y las redes sociales.
Aunque nadie habla nunca de esto, se sabe científicamente desde hace décadas. No es que el daño de estos medios se limite a causar TDAH, ya que causan daños aún peores a la salud, pero me limitaré aquí al tema de esta página. Para ampliar [33] .
Un estudio [34] de 1998 ya nos decía que los programas de televisión, en concreto los infantiles, corrompen los procesos de atención porque: "...requieren constantemente cambios de atención por parte del espectador pero al mismo tiempo no les exigen realizar cambios prolongados de atención a los acontecimientos". En términos más sencillos, esto significa que se impide que los niños aprendan a prestar atención a los acontecimientos del mundo que les rodea. Los mismos autores añaden: "...la reciente proliferación de trastornos por déficit de atención en niños escolarizados puede ser una reacción natural a la acelerada cultura actual".
Un estudio estadounidense [35] realizado con 2.623 niños de entre 1 y 10 años verificó que el 10 % de ellos padecía TDAH a los 7 años. El estudio verificó que este trastorno estaba positivamente asociado a las horas de televisión vistas diariamente entre 1 y 3 años de edad. El Dr. Christakis -uno de los autores del estudio- afirma que exponer el cerebro de un niño a las imágenes de la televisión acaba por sobreestimularlo, provocando cambios permanentes en el desarrollo de las conexiones neuronales. El daño cerebral de la exposición a la televisión es, por tanto, irreversible. En conclusión: por cada hora diaria de televisión vista entre 1 y 3 años, los niños tienen al menos un 10 % más de probabilidades de desarrollar problemas de atención, hasta el punto de ser diagnosticados de TDAH a los 7 años.
Esta tesis coincide absolutamente con los estudios, ya históricos, de Hebb sobre las sinapsis entre neuronas.
Pero también basta con menos. Un estudio experimental australiano [36] sobre una muestra estadísticamente significativa de niños de 12, 24 y 36 meses verificó que incluso el mero sonido de fondo del televisor reducía significativamente la duración de los episodios de juego, normalmente realizados con una gran variedad de juguetes, así como la atención prestada al propio juego. Los investigadores concluyen que el sonido de fondo de la televisión perturba el comportamiento de juego de los niños, aunque parezcan prestar poca atención al ruido de fondo, con profundas consecuencias en el desarrollo cognitivo y de atención posterior.
A este respecto, otro estudio [37] confirma la relación entre el TDAH y la exposición a la televisión.
Un estudio experimental [38] de 2006 nos dice que los adolescentes que juegan a videojuegos durante más de una hora presentarán síntomas más graves de TDAH y/o déficits de atención -con repercusiones en el rendimiento escolar- que los adolescentes que no juegan a videojuegos.
Aunque aparentemente la pandemia ha terminado -a la espera de la próxima ya anunciada-, no puedo dejar de mencionar el muy reciente estudio suizo [39] realizado durante el periodo del llamado Covid 19. En él se descubrió que el llamado Lockdown [Confinamiento], mucho más leve en Suiza que en Italia, se asoció con múltiples consecuencias para la salud mental, entre ellas un aumento excesivo y potencialmente perjudicial del uso de medios y pantallas. El tiempo total pasado frente a algún tipo de pantalla aumentó un 46% durante el aislamiento y no volvió por completo a los niveles anteriores al Covid-19 posteriormente. Obviamente, los pacientes con TDAH pasaron más tiempo delante de una pantalla que aquellos con problemas más leves o sin problemas. Aunque los efectos del bloqueo del uso de pantallas y su impacto negativo en la vida diaria parecen ser en gran medida reversibles, un pequeño porcentaje de pacientes con TDAH aparentemente sigue mostrando un mayor uso de los medios.
Ciertamente, también hay otros factores que pueden influir en el desarrollo de los síntomas que en conjunto se diagnostican como TDAH.
Pero incluso los pocos puntos mencionados en este artículo, si se tomaran en serio, podrían cambiar a mejor la vida de muchos niños y sus familias. Pero qué daño económico supondría para las empresas farmacéuticas y sus accionistas.
Gabriele Buracchi. Licenciado en Ciencias Biológicas (1979) y Licenciado en Psicología (2001) por la Universidad de Florencia. Máster en Psicología de la Rehabilitación por la Universidad de Parma (2005). Miembro del Registro Profesional Italiano de Biólogos y Psicólogos, se ocupa en particular de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de Ansiedad y Trastornos Depresivos. Autor de numerosas publicaciones, tanto científicas como de divulgación, en los ámbitos naturalista, nutricional, dietoterapéutico y psicológico.
Referencias:
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8580963/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30185215/
[3] https://www.psychiatry.org/patients-families/adhd/what-is-adhd
[5] https://www.mdpi.com/2075-4426/11/3/166
[7] https://russellbarkley.org/factsheets/WhatCausesADHD2017.pdf
[8] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0278584684901295
[9] https://www.deadiversion.usdoj.gov/drug_chem_info/methylphenidate.pdf
[10] https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200326100-00006
[11] https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269881107083798?journalCode=jopa
[12] https://en.wikipedia.org/wiki/Leon_Eisenberg
[13]https://www.ccdu.org/comunicati/inventore-adhd-malattia-fittizia
[14] https://dietazonaonline.com/gli-alimenti-possono-influenzare-alcuni-disturbi-psicologici
[15] https://www.jstor.org/stable/3423460?origin=crossref
[17]https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-014-0522-2
[18] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1440-1754.2010.01933.x
[19] https://europepmc.org/article/med/21766545
[20] https://academic.oup.com/nutritionreviews/article/69/7/385/1937432
[21] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/j.1326-5377.1976.tb134412.x
[24] https://www.mdpi.com/1660-4601/13/7/678
[26] Rudin, D. e Felix, C. (1996). Omega-3 Oils: A Practical Guide. Edito da Avery.
[27] Hiser, E. Essential Fatty Assets. Pubblicato in eatingwell.com.
[28] Portwood, Madeleine: Durham Council (2006). Pubblicato su NutraIngredients.com
[29] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17539477/
[30] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666354621001137
[32] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0952327802903789
[33] ATTENZIONE!! LA TV NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE, Libro 12 di 49: Conoscere il proprio corpo. Educazione alla salute, di Gabriele Buracchi, 2022
[35] https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/113/4/708/64000
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